Posted by: Indonesian Children | May 17, 2009

Artritis Reumatoid Juvenil

Patient with active pauciarticular disease. Note ...Patient with active polyarticular arthritis. Note...Patient with inactive polyarticular arthritis. Lo...Sequelae of chronic anterior uveitis. Note the po...

Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) bukanlah suatu  penyakit yang berdiri sendiri. Tetapi merupakan sekelompok penyakit yang masih tidak diketahui penyebabnya yang bermanifestasi peradangan kronis.

Kemajuan dalam perawatan selama 30 tahun terakhir telah mengubah prognosa untuk bentuk yang lebih parah dari penyakit ini. Awal perawatan terbatas pada penggunaan salicylates kemudian lainnya nonsteroidal obat anti-kobaran (NSAIDs) mengakibatkan banyak pasien menjadi terikat kursi roda. Pasien lainnya mengalami synovectomies untuk menghilangkan kelebihan jaringan akibat tak terkendalikan arthritis. Penambahan second-line drugs dimulai dengan suntikan emas garam dan kemudian diganti dengan yang lebih efektif methotrexate (mtx), meningkatkan harapan untuk pasien.  Pemberian obat ini dalam konteks pendekatan tim dalam Pediatric rheumatology pusat, di mana fisik dan pekerjaan tertentu yang diperbolehkan sangat meningkatkan fungsi fisik. Kandungan biolog lainnya, seperti anakinra, sebuah interluekin-1 (IL-1) receptor antagonist, dapat berperan dalam pasien yang tidak responsif terhadap obat lini ke dua. Dimasa mendatang, inhibisi dari IL-6 membuktikan lebih efektif dalam JRA sistemik pasien dengan tingkat yang lebih tinggi.

Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai penyakit jaringan ikat. Kelompok ini terdiri dari berbagai penyakit yang sangat banyak jumlah dan jenisnya yang ditandai dengan artritis sendi yang mempunyai penampilan klinis dan penyebab yang berbeda. Penyakit ini juga berhubungan dengan respon spesifik tubuh yang didasari oleh patogenesis imunoinflamatorius, kemungkinan diaktivasi oleh kontak dengan antigen.

Artritis Reumatoid Juvenil (ARJ) adalah salah satu penyakit Reumatoid yang paling sering pada anak, dan merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai dengan kelainan karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan pembengkakan dan efusi sendi. Ada 3 tipe ARJ menurut awal penyakitnya yaitu: oligoartritis (pauciarticular disease), poliartritis dan sistemik.

Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai penyakit jaringan ikat. Menurut kriteria American Rheumatism Association (ARA) artritis reumatoid juvenil (ARJ) merupakan penyakit reumatik yang termasuk ke dalam kelompok penyakit jaringan ikat yang terdiri lagi dari beberapa penyakit.

Artritis kronik pada anak bukan penyakit yang jarang, namun frekuensi sebenarnya tidak diketahui. Penyakit ini terdapat pada semua ras dan area geografik, namun insidensnya di seluruh dunia berbeda-beda. Insidens artritis kronik bervariasi antara 2 sampai 20 per 100.000, sedangkan prevalensinya berkisar antar 16 sampai 150 per 100.000. Artritis kronik pada anak biasanya bermula sebelum usia 16 tahun. Namun, usia onset juga dapat lebih awal , dengan frekuensi tertinggi antara usia 1-3 tahun, meskipun juga tergantung pad tipe onset. Jenis kelamin perempuan lebih sering terkena daripada laki-laki dan rasio tergantung pula pada tipe onset

Prevalensi JRA telah diperkirakan akan 10-20 kasus per 100.000 anak. Prevalensi data berbeda (11-83 kasus per 100.000), tergantung pada lokasi studi. Pauciarticular dan penyakit polyarticular lebih sering terjadi pada anak perempuan, sedangkan kedua jenis kelamin terpengaruh dengan frekuensi yang sama di-serangan penyakit sistemik.

JRA tampaknya lebih sering terjadi di populasi tertentu (misalnya, Native Americans) dari daerah berbeda seperti sebagai British Columbia dan Norwegia. Sebuah studi di Swedia ditemukan prevalensi yang sama dengan di Minnesota, sekitar 85 kasus per 100.000 penduduk. 

     

PATOFISIOLOGI

Sampai kini penyebab ARJ masih belum diketahui dan diakui pula bahwa ARJ sebetulnya merupakan sekumpulan penyakit yang tidak homogen. Terdapat banyak sekali faktor etiologi yang dapat menyebabkan gejala klinis ARJ dengan berbagai faktor penyebab seperti infeksi, autoimun, trauma, stress, serta faktor imunogenetik. Apa pun penyebabnya, patogenesis ARJ kemungkinan melibatkan pola respons pejamu terhadap faktor penyebab tersebut.

Dalam patofisiologi JRA, setidak-tidaknya ada 2 hal yang perlu diperhitungkan yaitu hipereaktifitas yang berhubungan dengan HLA dan pencetus lingkungan yang kemungkinannya adalah virus. Penyebab gejala klinis ARJ antara lain infeksi autoimun, trauma, stres, serta faktor imunogenetik.

Pada ARJ sistem imun tidak bisa membedakan antigen diri. Antigen pada ARJ adalah sinovia persendian. Hal ini terjadi karena genetik, kelainan sel T supresor, reaksi silang antigen, atau perubahan struktur antigen diri. Peranan sel T  dimungkinkan karena adanya HLA tertentu. HLA-DR4 menyebabkan tipe poliartikuler, HLA-DR5 dan HLA-DR8, HLA-B27 menyebabkan pauciartikuler. Virus dianggap sebagai penyebab terjadinya perubahan struktur antigen diri ini. Tampaknya ada hubungan antara infeksi virus hepatitis B, virus Eipstein Barr, imunisasi Rubella, dan mikoplasma dengan ARJ. 

Pada fase awal terjadi kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sinovia. Tahap berikutnya terjadi  sembab pada sinovia, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi. Sel radang yang dominan pada tahap awal adalah netrofil, setelah itu limfosit, makrofag dan sel plasma. Pada tahap ini sel plasma memproduksi terutama IgG dan sedikit IgM, yang bertindak sebagai faktor rheumatoid yaitu IgM anti IgG. Belakangan terbukti bahwa anti IgG ini jaga bisa dari klas IgG. Reaksi antigen-antibodi menimbulkan kompleks imun yang mengaktifkan sistem komplemen dengan akibat timbulnya bahan-bahan biologis aktif yang menimbulkan reaksi  inflamasi. Inflamasi juga ditimbulkan oleh sitokin, reaksi seluler, yang menimbulkan proliferasi dan kerusakan sinovia. Sitokin yang paling berperan adalah IL-18, bersama sitokin yang lain IL-12, IL-15 menyebabkan respons Th1 berlanjut terus menerus, akibatnya produksi monokin dan kerusakan karena inflamasi berlanjut.

Pada fase kronik, mekanisme kerusakan jaringan lebih menonjol disebabkan respons imun seluler. Kelainan yang khas adalah keruskan tulang rawan ligamen, tendon, kemudian tulang. Kerusakan ini disebabkan oleh produk enzim, pembentukan jaringan granulasi. Sel limfosit, makrofag, dan sinovia dapat mengeluarkan sitokin, kolagenase, prostaglandin dan plasminogen yang mengaktifkan system kalokrein dan kinin-bradikinin. Prosraglandin E2 (PGE2) merupakan mediator inflamasi dari derivat asam arakidonat, menyebabkan nyeri dan kerusakan jaringan. Produk-produk ini akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut seperti yang terlihat pada Artritis Reumatoid kronik.

 

GEJALA KLINIK

Gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif adalah artritis, dimana sendi yang terkena teraba hangat dan biasanya tidak terlihat eritema. Secara klinis artritis ditentukan dengan menemukan salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi; atau dengan menemukan paling sedikit 2 gejala inflamasi sendi, yaitu gerakan sendi yang terbatas, nyeri atau sakit pada pergerakan dan panas. Pembengkakan disebabkan oleh edema jaringan lunak periartikular, efusi intra-artikular, atau dari hipertofi membran sinovial. Rasa nyeri atau sakit sendi pada pergerakan biasanya tidak begitu menonjol, namun gerakan aktif atau pasif tertentu, terutama gerakan yang ekstrim, dapat memicu nyeri. Pada anak kecil yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan terutama pada pagi hari. Gejala konstitusional yang dapat muncul antara lain anoreksia, penurunan berat badan, gejala gastrointestinal dan gagal tumbuh. Kelelahan (fatigue) dapat muncul pada tipe poliartritis dan sistemik, ditandai dengan peningkatan kebutuhan tidur, merasa lemas dan iritabilitas.

Tipe onset poliartritis terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala artritis pada lebih dari 4 sendi, sedangkan tipe onset oligoartritis bila mengenai 4 sendi atau kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena dan biasanya di daerah tungkai. Keterlibatan sendi kecil di tangan menunjukkan perkembangan ke arah poliartritis. Selain itu dapat ditemukan atrofi otot ekstensor (seperti vastus lateralis dan quadriceps) dan kontraktur otot fleksor. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat pada sendi-sendi jari dan biasanya simetris, tetapi di samping itu dapat ditemukan pula pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku. Tipe onset sistemik ditandai oleh demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda lebih dari 39oC selama dua minggu atau lebih, artritis, dan biasanya disertai kelainan sistemik lain berupa ruam reumatoid linier di tubuh atau ekstremitas, serta kelainan viseral (hepatosplenomegali, serositis, limfadenopati). Ruam juga memberat dengan adanya demam.

Gejala klinis yang lain dapat berupa tenosinovitis, yang biasa terjadi pada pembungkus tendon ekstensor dari dorsum manus, pembungkus tendon ekstensor dari dorsum pedis, tendon tibia posterior, tendon peroneus longus dan brevis di sekitar pergelangan kaki.

 

 

 

 

Karakteristik artritis kronik menurut tipe onset penyakit

Karakteristik Poliartritis Oligoartritis Sistemik
Persentase kasus 30 60 10
Sendi terlibat > 5 < 4 Variasi
Usia onset Seluruh masa anak-anak, puncak usia 1-3 tahun Awal masa anak-anak, puncak usia 1-2 tahun Seluruh masa anak-anak, tidak ada puncak
Rasio jenis kelamin (laki : perempuan) 1:3 1:5 1:1
Keterlibatan sistemik Penyakit sistemik sedang Tidak ada penyakit sistemik, penyebab utama morbiditas adalah uveitis Penyakit sistemik sering self-limited, sebagian mengalami kronik artritis destruktif
Adanya uveitis kronik 5% 5-15% Jarang
Frekuensi seropositif

Faktor reumatoid

 

Antibodi antinuklear

 

10%(meningkat dengan usia

40-50%

 

Jarang

 

75-85%

 

Jarang

 

10%

Prognosis Sedang Baik, kecuali untuk penglihatan Buruk

(Dikutip dari JT Cassidy dan RE Petty, 1990)

 

Artritis

Adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan salah satu dari gejala pembengkakan  atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol. Pada  anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama pada pagi  (morning stiffness).

Tipe onset poliartritis

Terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala arthritis pada lebih dari 4 sendi, sedangkan tipe onset oligoartritis 4 sendi atau kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena dan biasanya pada sendi tungkai. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat pada sendi-sendi jari dan biasanya simetris, bisa juga pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku.

Tipe onset sistemik

Ditandai dengan demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda, lebih dari 39o C selama 2 minggu atau lebih, artritis disertai kelainan sistemik lain berupa ruam rematoid serta kelainan viseral misalnya hepatosplenomegali, serositis atau limfadenopati.

 

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS

 

Seperti telah dijelaskan maka diagnosis JRA dibuat semata-mata secara klinis. Walaupun beberapa pemeriksaan imunologik tertentu dapat menyokong harus tetap diingat bahwa tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk diagnosis ARJ.

 

Klinis

Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada umur 1-3 tahun. Nyeri ekstremitas seringkali menjadi keluhan utama pada awal penyakit. Gejala klinis yang menyokong kecurigaan kearah ARJ yaitu kekakuan sendi pada pagi hari, ruam rematoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul rematoid, tenosinovitis.

Laboratorium

 

Pemeriksaan laboratorium dipakai sebagai penunjang diagosis. Bila diketemukan Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna.

 

  • Biasanya ditemukan anemia ringan, Hb antara 7-10 g/dl disertai lekositosis yang didominasi netrofil.
  • Trombositopenia terdapat pada tipe poliartritis dan sistemik, seringkali dipakai sebagai petanda reaktifasi penyakit.
  • Peningkatan LED dan CRP, gammaglobulin dipakai sebagai tanda penyakit yang aktif. Beberapa peneliti mengemukakan peningkatan IgM dan IgG sebagai petunjuk aktifitas penyakit. Pengkatan IgM merupakan karakteristik tersendiri dari ARJ, sedangkan peningkatan IgE lebih sering pada anak yang lebih besar dan tidak dihubungkan dengan aktifitas penyakit. Berbeda dengan pada dewasa C3 dan C4 dijumpai lebi tinggi.
  • Faktor Reumatoid lebih sering pada dewasa dibanding pada anak. Bila positif , sering kali pada ARJ poliartritis, anak yang lebih besar, nodul subkutan, erosi tulang atau keadaan umum yang buruk. Faktor Reumathoid adalah kompleks IgM-anti IgG pada dewasa dan mudah dideteksi, sedangkan pada ARJ lebih sering IgG-anti IgG yang lebih sukar dideteksi laboratorium.
  • Anti-Nuclear Antibody (ANA) lebih sering dijumpai pada ARJ. Kekerapannya lebih tinggi pada penderita wanita muda dengan oligoartritis dengan komplikasi uveitis. Pemeriksaan imunogenetik menunjukkan bahwa HLA B27 lebih sering pada tipe oligoartritis yang kemudian menjadi spondilitis ankilosa. HLA B5 B8 dan BW35 lebih sering ditemukan di Australia.

 

Pemeriksaan pencitraan

Pemeriksaan pencitraan ARJ dilakukan untuk mengetahui seberapa jauh kerusakan yang terjadi pada keadaan klinis tertentu. Kelainan radiologik yang terlihat pada sendi biasanya adalah pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis, dan kelainan yang agak jarang seperti formasi tulang baru periostal. Pada tingkat lebih lanjut (biasanya lebih dari 2 tahun) dapat terlihat erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Angkilosis dapat ditemukan terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Gambaran nekrosis aseptik jarang dijumpai pada ARJ walaupun dengan pengobatan steroid dosis tinggi jangka panjang.

Gambaran agak khas pada tipe oligoartritis dapat terlihat berupa erosi tulang pada fase lanjut, pengecilan diameter tulang panjang, serta atrofi jaringan lunak regional sekunder. Kauffman dan Lovell mengajukan beberapa gambaran radiologik yang menurut mereka khas untuk ARJ sistemik, yaitu a) tulang panjang yang memendek, melengkung, dan melebar, b) metafisis mengembang, dan c) fragmentasi iregular epifisis pada masa awal sakit yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis. Pemeriksaan foto Rontgen tidak sensitif untuk mendeteksi penyakit tulang atau manifestasi jaringan lunak pada fase awal.

Selain dengan foto Rontgen biasa kelainan tulang dan sendi ARJ dapat pula dideteksi lebih dini melalui skintigrafi dengan technetium 99m. Pemeriksaan radionuklida ini sensitif namun kurang spesifik. Skintigrafi menunjukkan keadaan hemodinamik dan aktivitas metabolik di tulang dan sendi saat pemeriksaan dilakukan, sehingga dapat menunjukkan inflamasi sendi secara dini. Ultrasonografi merupakan sarana paling baik untuk mengetahui keadaan cairan intra-artrikular, terutama pada sendi-sendi yang susah dilakukan pemeriksaan cairan secara klinis, seperti pinggul dan bahu. Ultrasonografi juga dapat menilai efusi atau sinovitis dengan menilai penebalan membran sinovial dari sendi yang meradang, bursa dan pembungkus tendon. Pemeriksaan MRI yang dipadu dengan gadolinium juga dapat membedakan inflamasi sinovium dengan cairan sinovial. Sarana MRI dapat digunakan untuk menilai aspek inflamasi dan destruktif dari penyakit artritis. Berlawanan dengan foto Rontgen, pemeriksaan MRI dapat digunakan untuk mendeteksi inflamasi jaringan lunak dan perubahan tulang pada fase awal, selain itu dapat menilai progresifitas penyakit. 

Pemeriksaan MRI dan/atau ultrasonografi dapat digunakan dalam evaluasi suspek penyakit inflamasi sendi untuk menentukan ada atau tidaknya sinovitis, tenosinovitis, entesitis atau erosi tulang. Ultrasonografi dapat digunakan sebagai pedoman untuk punksi sendi, bursa dan pembungkus tendon.

 

Pada pemeriksaan radiologis biasanya terlihat adanya pembengkaan jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis.  Kelainan yang lebih jarang adalah pembentukan tulang baru periostal. Pada stadium lanjut, biasanya setelah 2 tahun, dapat terlihat adanya erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Ankilosis dapat ditemukan terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Pada tipe oligoartritis dapat ditemukan gambaran yang lebih khas yaitu erosi, pengecilan diameter tulang panjang dan atropi jaringan lunak regional sekunder. Hal ini terutama terdapat pada fase lanjut. Pada tipe sistemik Kauffman dan Lovel menemukan gambaran radiologis yang khas yaitu  ditemukannya fragmentasi tidak teratur epifisis pada fase awal yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis.

 

 

Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology (ACR) :

  1. Usia penderita kurang dari 16 tahun.
  2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat 2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).
  3. Lama sakit lebih dari 6 minggu.
  4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari :
  • Poliartritis (5 sendi atau lebih)
  • Oligoartritis (4 sendi atau lebih)
  • Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten
  1. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan

 

Walaupun tidak ada yang patognomonik namun gejala klinis yang menyokong kecurigaan ke arah ARJ yaitu kaku sendi pada pagi hari, ruam reumatoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul reumatoid, tenosinovitis.

 

PENATALAKSANAAN

Pengobatan utama adalah suportif. Tujuan utama adalah mengendalikan gejala klinis, mencegah deformitas, meningkatkan kualitas hidup.

Garis besar pengobatan

Meliputi : (1) Program dasar yaitu pemberian : Asam asetil salisilat; Keseimbangan aktifitas dan istirahat; Fisioterapi dan latihan; Pendidikan keluarga dan penderita; Keterlibatan sekolah dan lingkungan; (2). Obat anti-inflamasi non steroid yang lain, yaitu Tolmetindan Naproksen; (3). Obat steroid intra-artikuler; (4). Perawatan Rumah Sakit dan (5). Pembedahan profilaksis dan rekonstruksi.

 

PENGOBATAN

Dasar pengobatan ARJ adalah suportif, bukan kuratif. Tujuan pengobatan adalah mengontrol nyeri, menjaga kekuatan dan fungsi otot serta rentang gerakan (range of motion), mengatasi komplikasi sistemik, memfasilitasi perkembangan dan pertumbuhan yang normal. Karena itu pengobatan dilakukan secara terpadu untuk mengontrol manifestasi klinis dan mencegah deformitas dengan melibatkan dokter anak, ahli fisioterapi, latihan kerja, pekerja sosial, dan bila perlu konsultasi pada ahli bedah dan psikiatri (Tabel 29-5).

 

Tujuan terapi artritis kronik

Segera

Meredakan gejala

Mengembalikan fungsi

Mencegah deformitas

Mengontrol inflamasi

 

Jangka panjang

Minimalisasi efek samping pengobatan

Meningkatkan proses tumbuh kembang

Rehabilitasi

Edukasi

(Dikutip dari JT Cassidy dan RE Petty, 1990)

Anti-inflamasi non steroid (AINS)

Obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) digunakan pada sebagian besar anak dalam terapi inisial. Obat golongan ini mempunyai efek antipiretik, analgesik dan antiinflamasi serta aman untuk penggunaan jangka panjang pada anak. Obat ini menghambat sintesis prostaglandin. Sebagian besar  anak dengan tipe oligoartritis dan sedikit poliartritis mempunyai respons baik terhadap pengobatan AINS tanpa memerlukan tambahan obat lini kedua. 

                Naproksen efektif dalam tatalaksana inflamasi sendi dengan dosis 15-20 mg/kgBB/hari yang diberikan dua kali perhari bersama makanan. Dapat timbul efek samping berupa ketidaknyamanan epigastrik dan pseudoporfiria kutaneus yang ditandai dengan erupi bulosa pada wajah, tangan dan meninggalkan jaringan parut. Ibuprofen merupkan antiinflamasi derajat sedang dan mempunyai toleransi yang baik pada dosis 35 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3-4 dosis dan diberikan bersama makanan. Tolmetin, yang juga diberikan bersama makanan, diberikan dalam dosis 25-30 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Diklofenak juga dapat diberikan pada anak yang tidak dapat AINS lain karena adanya efek samping lambung, dengan dosis 2-3 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis.

                Penggunaan aspirin sebagai pilihan obat telah digantikan dengan AINS karena adanya peningkatan toksisitas gaster dan hepatotoksisitas yang ditandai dengan transaminasemia. Dengan adanya AINS yang menghambat siklus siklooksigenase (COX), khususnya COX-2 maka penggunaan AINS lebih dipilih daripada aspirin karena tidak menyebabkan agregasi trombosit, sehingga dapat digunakan pada pasien yang mempunyai masalah perdarahan. Namun demikian, aspirin masih mampu menekan demam dan aspek inflamasi lainnya dan terbukti aman dalam penggunaan jangka panjang. Dosis yang biasa dipakai adalah 75-90 mg/kgBB/hari dalam 3 atau 4 kali pemberian, diberikan bersama dengan makanan untuk mencegah iritasi lambung. Dosis tinggi biasanya untuk anak yang beratnya kurang dari 25 kg sedangkan untuk anak yang lebih besar diberikan dosis lebih rendah. Aspirin diberikan terus sampai 1 atau 2 tahun setelah gejala klinis menghilang.

 

 

Analgesik

Walaupun bukan obat anti-inflamasi, asetaminofen dalam 2-3 kali pemberian dapat bermanfaat untuk mengontrol nyeri atau demam terutama pada penyakit sistemik. Obat ini tidak boleh diberikan untuk waktu lama karena dapat menimbulkan kelainan ginjal.

 

Imunosupresan

Imunosupresan hanya diberikan dalam protokol eksperimental untuk keadaan berat yang mengancam kehidupan, walaupun beberapa pusat reumatologi sudah mulai memakainya dalam protokol baku. Obat yang biasa dipergunakan adalah azatioprin, siklofosfamid, klorambusil, dan metotreksat. Metotreksat mempunyai onset kerja cepat, efektif, toksisitas yang masih dapat diterima, sehingga merupakan obat lini kedua dalam artritis kronik. Keunggulan penggunaan obat ini adalah efektif dengan dosis relatif rendah, pemberian oral dan dosis satu kali per minggu.

Indikasinya adalah untuk poliartritis berat, oligoartritis yang agresif atau gejala sistemik yang tidak membaik dengan AINS, hidroksiklorokuin, atau garam emas. Dosis inisial 5 mg/m2/minggu dapat dinaikkan menjadi 10 mg/m2/minggu bila respons tidak adekuat setelah 8 minggu pemberian (dosis maksimum 30 mg/m2). Lama pengobatan yang dianggap adekuat adalah 6 bulan. Asam folat 1 mg/hari sering diberikan bersama metotreksat untuk mengurangi toksisitas mukosa gastrointestinal. Anak-anak dengan poliartritis berat yang tidak berespons dengan metotreksat oral dapat digantikan dengan intramuskular atau subkutan.

 

Kortikosteroid

Kortikosteroid diberikan bila terdapat gejala penyakit sistemik, uveitis kronik, atau untuk suntikan intraartikular. Penggunaan kortikosteroid tunggal tidak dianjurkan untuk menekan inflamasi sendi, namun dosis rendah dapat digunakan pada anak dengan poliartritis berat yang tidak berespons dengan terapi lain. Dosis rendah prednison (0,1-0,2 mg/kgBB) dapat digunakan sebagai agen “jembatan” dalam terapi inisial anak yang sakit sedang atau berat yang sebelumnya menggunakan obat antiinflamasi kerja lambat. Untuk gejala penyakit sistemik berat yang tak terkontrol diberikan prednison 0,25-1 mg/kgBB/hari dosis tunggal (maksimum 40 mg) atau dosis terbagi pada keadaan yang lebih berat. Bila terjadi perbaikan klinis maka dosis diturunkan perlahan dan prednison dihentikan. Efek samping yang dapat terjadi pada pemakaian jangka panjang antara lain sindrom Cushing, penekanan pertumbuhan, fraktur, katarak, gejala gastrointestinal dan defisiensi glukokortikoid.

Kortikosteroid intra-artikular dapat diberikan pada oligoartritis yang tidak berespons dengan AINS atau sebagai bantuan dalam terapi fisik pada sendi yang sudah mengalami inflamasi dan kontraktur. Kortikosteroid intra-artikular juga dapat diberikan pada poliartritis dimana satu atau beberapa sendi tidak berespon dengan AINS. Namun pemberian injeksi intra-artikular ini harus dibatasi, misalnya 3 kali pada satu sendi selama 1 tahun. Triamsinolon heksasetonid merupakan obat pilihan dengan dosis 20-40 mg untuk sendi besar. Perlu diingat bahwa pemberian kortikosteroid, walaupun dengan dosis tinggi, tidak akan memperpendek aktivitas penyakit, mencegah komplikasi ekstraartikular, atau mengubah hasil akhir. Jadi lebih baik membatasi pemakaian kortikosteroid untuk menghindari efek toksik obat tersebut.

Kombinasi terapi AINS dengan steroid pulse therapy juga dapat digunakan dalam artritis onset sistemik. Steroid yang digunakan biasanya metilprednisolon intavena dengan dosis 15-30 mg/kgBB/pulse. Protokol yang diberikan dapat terdiri dari single pulse dengan jarak 1 bulan dengan pulse berikutnya, atau 3 pulse diberikan berurutan dalam 3 hari dalam 1 bulan, atau 3 pulse diberikan secara berselang hari dalam 1 bulan. Selama pemberian terapi ini, harus dilakukan monitoring kardiovaskular dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

 

Biologic Response Modifiers

Pendekatan terapi terbaru menggunakan etanercept sebagai agen biologik yang berfungsi sebagai penghambat Tumor Necrosis Factor(TNF), sehingga akan menghambat pengeluaran sitokin yang berperan dalam proses inflamasi. Etanercept akan terikat pada komponen Fc imunoglobulin dan efektif dalam mengontrol poliartritis yang tidak memberikan respon dengan terapi konvensional ataupun imunosupresan. Sebelum diberikan terapi, data dasar laboratorium (darah perifer, LED, CRP, urinalisis) harus diambil dan uji tuberkulin kulit dengan PPD (purified protein derivative) menunjukkan hasil negatif. Dosis yang digunakan untuk anak usia 4-17 tahun yaitu 0,4 mg/kgBB subkutan 2 kali dalam seminggu, minimal dengan jangka waktu terpisah 72-96 jam (maksimum 25 mg/dosis). Obat sebelumnya, baik AINS atau metotreksat tetap dilanjutkan. Sedangkan untuk usia 17 tahun keatas diberikan dengan dosis dewasa, yaitu diberikan bersamaan dengan metotreksat dalam infus intravena 3 mg/kgBB pada minggu 0, 2, 6 dan setelah itu setiap 8 minggu untuk pemeliharaan. Pilihan lain adalah pemberian dosis tunggal etanercept setiap minggu untuk dosis 25 mg atau kurang pada pasien baru atau usia 4-17 tahun. Apabila dosis mingguan melebihi 25 mg, maka digunakan dua lokasi suntikan subkutan. Obat ini tidak boleh digunakan pada anak dengan infeksi atau riwayat infeksi rekuren.

                Penggunaan imunoglobulin intravena (IVIG) dalam mengatasi onset poliartritis dan sistemik belum menunjukkan hasil klinis yang konsisten. Pada sebuah studi, penggunaan IVIG pada onset sistemik tidak memberi banyak manfaat dibanding plasebo, sedangkan pada poliartritis, dapat diberikan dalam dosis 1,5-2 mg/kgBB, 2x/bulan dalam 2 bulan pertama kemudian 1x/bulan untuk 6 bulan selanjutnya (dosis maksimum 100 gr). Beberapa studi juga melaporkan siklosporin untuk mengatasi artritis kronik dengan dosis 3-5 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis, terpisah dalam 12 jam.

 

Obat antireumatik kerja lambat

Golongan ini terdiri dari obat antimalaria (hidroksiklorokuin), preparat emas oral dan suntikan, penisilamin, dan sulfasalazin. Obat golongan ini hanya diberikan untuk poliartritis progresif yang tidak menunjukkan perbaikan dengan AINS. Hidroksiklorokuin dapat bermanfat sebagai obat tambahan AINS untuk anak besar dengan dosis awal 6-7 mg/kgBB/hari, dan setelah 8 minggu diturunkan menjadi 5 mg/kgBB/hari. Pemberian hidroksiklorokuin harus didahului dengan pemeriksan mata, khususnya keadaan retina, lapang pandang dan warna. Oleh karena itu, penggunaan obat ini jarang diberikan pada anak dibawah usia 4-7 tahun karena adanya kesulitan tindak lanjut pada pemeriksaan mata. Bila setelah 6 bulan pengobatan tidak diperoleh perbaikan maka hidroksiklorokuin harus dihentikan. Sulfasalazin tidak diberikan pada anak dengan hipersensitivitas terhadap sulfa atau salisilat dan penurunan fungsi ginjal dan hati. Dosis dimulai dengan 500 mg/hari diberikan bersama makanan (untuk anak yang lebih kecil 12,5 mg/kgBB). Dosis dinaikkan sampai 50 mg/kgBB/hari (maksimum 2 g). Monitor dilakukan melalui pemeriksaan hematologi dan fungsi hati. Sulfasalazin dapat diberikan sebagai langkah sementara sebelum menambah obat kedua selain AINS, seperti metroteksat. Sulfasalazin kadang-kadang diberikan sebagai antiinflamasi lini kedua pada anak dengan tipe poliartritis atau oligoartritis persisten. 

 

Nutrisi dan latihan fisik

Nutrisi dan vitamin suplemen (vitamin D dan asam folat) menjadi aspek penting dalam penatalaksanaan jangka panjang, karena adanya proses retardasi pertumbuhan dan kerusakan mineralisasi tulang akibat penyakit dan pemberian kortikosteroid. Latihan fisik bertujuan untuk meminimalisasi nyeri, menjaga dan mengembalikan fungsi dan mencegah deformitas dan disabilitas. Pada anak-anak dengan artritis aktif dianjurkan untuk beristirahat setelah pulang sekolah dan meningkatkan waktu tidur saat malam hari. Pasien dengan ARJ harus sedapat mungkin aktif, namun kegiatan atau aktivitas yang menyebabkan kelelahan berlebih dan nyeri pada sendi perlu dihindari.

 

.

 

Tabel 2. : Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs

DMRAIDs Efek Samping Pemantauan
Hidroksiklorokuin Retinopati Cek Ophtalmologi
Prednison Gangguan pertumbuhan, penekanan poros HPA Kadar Cortisol
Garam emas Supresi sumum tulang Cek Hematologi
Penisilamin Lupus Eritematosus medikamentosa, Sindroma nefrotik Hematologi
Sufasalazin Nausea vomiting, Hemolitik anemi, supresi sumsum tulang Hematologi
Metotreksat Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT
Siklofosfamid Supresi susum tulang Hematologi
Azatioprin Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT

 

PENYULIT

Komplikasi ARJ terpenting adalah gangguan pertumbuhan dan perkembangan akibat penutupan epifisis dini seperti yang sering terjadi pada mandibula, metakarpal, dan metatarsal. Kelainan tulang dan sendi lain dapat pula terjadi seperti angkilosis, luksasi, atau fraktur. Komplikasi ini biasanya berhubungan dengan berat dan lamanya sakit, tetapi dapat pula akibat efek pengobatan steroid. Adanya nyeri abdomen yang berhubungan dengan ulkus atau gastritis, hepatotoksik atau nefrotoksik menandakan perlunya pemeriksaan laboratorium rutin. Kadang dapat juga terjadi vaskulitis atau ensefalitis pada ARJ. Amiloidosis sekunder jarang terjadi, tetapi dapat memberikan akibat lanjut yang berat sampai gagal ginjal.

Selain komplikasi di atas, artritis tipe onset sistemik mempunyai komplikasi berupa anemia hemolitik dan perikarditis. Oligoartritis mempunyai komplikasi uveitis yang sering asimtomatik. Komplikasi lainnya yang cukup penting adalah masalah psikologi anak akibat penyakit ini, seperti depresi, ansietas dan masalah di sekolah.

Komplikasi yang lain adalah vaskulitis, ensefalitis. Amiloidosis sekunder dapat terjadi walaupun jarang dan dapat fatal karena gagal ginjal.

     

PROGNOSIS

Prognosis sangat ditentukan dari tipe onset penyakitnya (Tabel 1).

 

Tipe Onset Subtipe Klinis Prognosis
Poliartritis RF+

 

 

 

 

 

ANA+

 

Seronegatif

Wanita

Usia lebih tua

Tangan/pergelangan

Erosi sendi

Nodul

Non remisi

Wanita

Usia muda

Buruk

 

 

 

 

 

Baik

 

Tidak tentu

Oligoartritis ANA+

 

 

RF+

 

 

HLA-B27+

Seronegatif

Wanita

Usia muda

Uveitis

Poliartritis

Erosi

Non Remisi

Laki-laki

Sangat baik

 

Kurang baik

Buruk

 

 

Baik

Baik

 

Sekitar 70-90% penderita ARJ sembuh tanpa cacat, 10% menderita cacat sampai dewasa, sebagaian diantaranya akan berkembang menjadi bentuk dewasa disertai kecacatan.

 

Naproxen (Aleve, Naprelan, Naprosyn)

Used for analgesic and anti-inflammatory properties, treating arthralgia and arthritis. Each brand is marketed with slightly different safety and efficacy profiles. Inhibits inflammatory reactions and pain by decreasing activity of COX, which is responsible for prostaglandin synthesis.

Adult

500-1000 mg/d PO divided bid; available in SR formulation (ie, Naprelan) that is administered qd

Pediatric

7-20 mg/kg/d PO divided bid/tid; not to exceed 1 g/d

Coadministration with aspirin increases risk of inducing serious NSAID-related adverse effects; probenecid may increase concentrations and, possibly, toxicity of NSAIDs; may decrease effect of hydralazine, captopril, and beta-blockers; may decrease diuretic effects of furosemide and thiazides; may increase PT when taking anticoagulants (instruct patients to watch for signs of bleeding); may increase risk of MTX toxicity; phenytoin levels may be increased when administered concurrently
Compared with other NSAIDs, increased likelihood of causing pseudoporphyria cutanea tarda, a photosensitive eruption that causes scarring, especially in fair-skinned young individuals; contraindicated in patients who have pseudoporphyria from this drug

Documented hypersensitivity; peptic ulcer disease; recent GI bleeding or perforation; renal insufficiency

Pregnancy

B – Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies in animals

Precautions

Category D in third trimester of pregnancy; acute renal insufficiency, interstitial nephritis, hyperkalemia, hyponatremia, and renal papillary necrosis may occur; patients with preexisting renal disease or compromised renal perfusion risk acute renal failure; leukopenia occurs rarely, is transient, and usually returns to normal during therapy; persistent leukopenia, granulocytopenia, or thrombocytopenia warrants further evaluation and may require discontinuation of drug

 

Ibuprofen (Motrin, Ibuprin)

Inhibits inflammatory reactions and pain by decreasing prostaglandin synthesis.

Adult

400 mg PO q4-6h, 600 mg q6h, or 800 mg q8h while symptoms persist; not to exceed 3.2 g/d

Pediatric

30-50 mg/kg/d PO divided qid; not to exceed 2.4 g/d

Coadministration with aspirin increases risk of inducing serious NSAID-related side effects; probenecid may increase concentrations and, possibly, toxicity of NSAIDs; may decrease effect of hydralazine, captopril, and beta-blockers; may decrease diuretic effects of furosemide and thiazides; may increase PT when taking anticoagulants (instruct patients to watch for signs of bleeding); may increase risk of MTX toxicity; phenytoin levels may be increased when administered concurrently

Documented hypersensitivity; peptic ulcer disease; recent GI bleeding or perforation; renal insufficiency; high risk of bleeding

Pregnancy

B – Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies in animals

Precautions

Pregnancy category D in third trimester of pregnancy; caution in congestive heart failure, hypertension, and decreased renal and hepatic function; caution in coagulation abnormalities or during anticoagulant therapy

 

Diclofenac (Voltaren, Cataflam)

Inhibits prostaglandin synthesis by decreasing activity of enzyme COX, which in turn decreases formation of prostaglandin precursors.

Adult

100-200 mg/d PO divided bid/qid; not to exceed 225 mg/d

Pediatric

<12 years: 2-3 mg/kg/d PO divided bid/qid
>12 years: Administer as in adults

Coadministration with aspirin increases risk of inducing serious NSAID-related side effects; probenecid may increase concentrations and, possibly, toxicity of NSAIDs; may decrease effect of hydralazine, captopril, and beta-blockers; may decrease diuretic effects of furosemide and thiazides; may increase PT when taking anticoagulants (instruct patients to watch for signs of bleeding); may increase risk of MTX toxicity; phenytoin levels may be increased when administered concurrently

Documented hypersensitivity; administration into CNS; peptic ulcer disease; recent GI bleeding or perforation; renal insufficiency; high risk of bleeding

Pregnancy

B – Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies in animals

Precautions

Pregnancy category D in third trimester of pregnancy; acute renal insufficiency, hyperkalemia, hyponatremia, interstitial nephritis, and renal papillary necrosis may occur; increases risk of acute renal failure in patients with preexisting renal disease or compromised renal perfusion; low white blood cell counts occur rarely and usually return to the reference range in ongoing therapy; discontinuation of therapy may be necessary if persistent leukopenia, granulocytopenia, or thrombocytopenia occurs

 

Tolmetin (Tolectin)

Inhibits prostaglandin synthesis by decreasing activity of enzyme COX, which in turn decreases formation of prostaglandin precursors.

Adult

400 mg PO tid; typical dosage range is 600 mg/d to 1.8 g/d; not to exceed 2 g/d

Pediatric

20 mg/kg/d PO divided tid/qid initially; then 15-30 mg/kg/d; not to exceed 30 mg/kg/d

Coadministration with aspirin increases risk of inducing serious NSAID-related side effects; probenecid may increase concentrations and, possibly, toxicity of NSAIDs; may decrease effect of hydralazine, captopril, and beta-blockers; may decrease diuretic effects of furosemide and thiazides; may increase PT when taking anticoagulants (instruct patients to watch for signs of bleeding); may increase risk of MTX toxicity; phenytoin levels may be increased when administered concurrently

Documented hypersensitivity; administration into CNS; peptic ulcer disease; recent GI bleeding or perforation; renal insufficiency; high risk of bleeding

Pregnancy

B – Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies in animals

Precautions

Pregnancy category D in third trimester of pregnancy; acute renal insufficiency, hyperkalemia, hyponatremia, interstitial nephritis, and renal papillary necrosis may occur; increases risk of acute renal failure in patients with preexisting renal disease or compromised renal perfusion; low white blood cell counts occur rarely and usually return to the reference range in ongoing therapy; discontinuation of therapy may be necessary if persistent leukopenia, granulocytopenia, or thrombocytopenia occurs

 

Indomethacin (Indocin)

Rapidly absorbed. Metabolism occurs in liver by demethylation, deacetylation, and glucuronide conjugation. Inhibits prostaglandin synthesis.

Adult

25-50 mg PO bid/tid; not to exceed 200 mg/d
ER product may be administered qd or bid

Pediatric

1-2 mg/kg/d PO divided bid/qid; not to exceed 4 mg/kg/d or 150-200 mg/d

Coadministration with aspirin increases risk of inducing serious NSAID-related side effects; probenecid may increase concentrations and, possibly, toxicity of NSAIDs; may decrease effect of hydralazine, captopril, and beta-blockers; may decrease diuretic effects of furosemide and thiazides; may increase PT when taking anticoagulants (instruct patients to watch for signs of bleeding); may increase risk of MTX toxicity; phenytoin levels may be increased when administered concurrently

Documented hypersensitivity; GI bleeding; renal insufficiency

Pregnancy

B – Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies in animals

Precautions

Pregnancy category D in third trimester of pregnancy; acute renal insufficiency, hyperkalemia, hyponatremia, interstitial nephritis, and renal papillary necrosis may occur; increases risk of acute renal failure in patients with preexisting renal disease or compromised renal perfusion; reversible leukopenia may occur (discontinue if persistent leukopenia, granulocytopenia, or thrombocytopenia occurs)

 

Celecoxib (Celebrex)

Inhibits primarily COX-2. COX-2 is considered an inducible isoenzyme, induced by pain and inflammatory stimuli. Inhibition of COX-1 may contribute to NSAID GI toxicity. At therapeutic concentrations, COX-1 isoenzyme is not inhibited, thus incidence of GI toxicity, such as endoscopic peptic ulcers, bleeding ulcers, perforations, and obstructions, may be decreased when compared to nonselective NSAIDs. Seek lowest dose for each patient.
Neutralizes circulating myelin antibodies through anti-idiotypic antibodies; down-regulates pro-inflammatory cytokines, including INF-gamma; blocks Fc receptors on macrophages; suppresses inducer T and B cells and augments suppressor T cells; blocks complement cascade; promotes remyelination; may increase CSF IgG (10%).
Has a sulfonamide chain and is primarily dependent upon cytochrome P450 enzymes (a hepatic enzyme) for metabolism.

Adult

100-200 mg PO bid

Pediatric

<2 years: Not established
>2 years:
>10 kg to <25 kg: 50 mg PO bid
>25 kg: 100 mg PO bid

CYP450 2C9 substrate; coadministration with fluconazole may cause increase in celecoxib plasma concentrations because of inhibition of celecoxib metabolism; coadministration of celecoxib with rifampin may decrease celecoxib plasma concentrations

Documented hypersensitivity

Pregnancy

C – Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in humans; may use if benefits outweigh risk to fetus

Precautions

Pregnancy category D during third trimester; may cause fluid retention and peripheral edema; caution in compromised cardiac function, hypertension, conditions predisposing to fluid retention; caution in severe heart failure and hyponatremia because may deteriorate circulatory hemodynamics; NSAIDs may mask usual signs of infection; caution in the presence of existing controlled infections; evaluate therapy when symptoms or lab results suggest liver dysfunction

 

Immunosuppressive agents

Most children with polyarticular JRA and some with aggressive pauciarticular disease benefit from additional immunosuppressive agents (ie, in particular, MTX).

 

Methotrexate (Rheumatrex)

Unknown mechanism of action in treatment of inflammatory reactions; may affect immune function. The anti-inflammatory effects do not appear to be mediated by inhibition of dihydrofolate reductase. Ameliorates symptoms of inflammation (eg, pain, swelling, stiffness). Adjust dose gradually to attain satisfactory response. Consider SC route for patients who do not respond to PO methotrexate

Adult

7.5 mg/wk PO/SC or 2.5 mg PO/SC q12h for 3 doses administered qwk

Pediatric

10-25 mg/m2/wk PO/IM/SC as a single dose or divided into 2 doses qwk; many pediatric rheumatologists increase dose (not to exceed 30 mg/m2, approximately equivalent to 1 mg/kg); administer with folic acid 1-2 mg PO qd or folinic acid 2.5-5 mg PO qwk

Coadministration with etretinate may increase hepatotoxicity of MTX; indomethacin and phenylbutazone can increase MTX plasma levels; may decrease phenytoin serum levels; probenecid, salicylates, procarbazine, and sulfonamides, including TMP-SMZ, may increase effects and toxicity of MTX; may increase plasma levels of thiopurines

Documented hypersensitivity; alcoholism; hepatic insufficiency; documented immunodeficiency syndromes; preexisting blood dyscrasias (eg, bone marrow hypoplasia, leukopenia, thrombocytopenia, significant anemia); renal insufficiency

Pregnancy

X – Contraindicated; benefit does not outweigh risk

Precautions

Monitor CBCs q1-2mo and liver and renal function q1-3mo during therapy (monitor more frequently during initial dosing, dose adjustments, or when risk of elevated MTX levels, such as dehydration); MTX has toxic effects on hematologic, renal, GI, pulmonary, and neurologic systems; discontinue if significant drop in blood counts occurs; aspirin, NSAIDs, or low-dose steroids may be administered concomitantly with MTX (possibility of increased toxicity with NSAIDs, including salicylates, has not been tested); supplement folic acid to prevent deficiency; add daily folic acid or weekly folinic acid to ameliorate adverse effects

 

Sulfasalazine (Azulfidine, EN-tabs)

Decreases the inflammatory response and systemically inhibits prostaglandin synthesis.

Adult

500 mg PO qd initially; gradually increase by 500 mg/wk to 2-3 g/d PO divided bid

Pediatric

<6 years: Not established
>6 years: 10 mg/kg/d PO divided bid initially; increase by 10 mg/kg/d qwk; typical dose range is 30-50 mg/kg/d; not to exceed 2 g/d

Decreases effects of iron, digoxin, and folic acid; conversely, increases effect of PO anticoagulants, PO hypoglycemic agents, and MTX

Documented hypersensitivity; coadministration of sulfa drugs or any component; GI or GU obstruction

Pregnancy

B – Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies in animals

Precautions

Do not use in pregnancy when near term; caution in patients with renal or hepatic impairment, blood dyscrasias, or urinary obstruction

 

Methylprednisolone (Solu-Medrol)

Decreases inflammation by suppressing migration of polymorphonuclear leukocytes and reversing increased capillary permeability. Used temporarily for JRA until longer-term treatment provides effective relief.

Adult

30 mg/kg/dose IV administered over 30 min q4-6h prn; administer high dose only for 2-3 d

Pediatric

15-30 mg/kg IV qd administered over 30 min for 2-3 d

Coadministration with digoxin may increase digitalis toxicity secondary to hypokalemia; estrogens may increase levels of methylprednisolone; phenobarbital, phenytoin, and rifampin may decrease levels of methylprednisolone (adjust dose); monitor patients for hypokalemia when taking medication concurrently with diuretics

Documented hypersensitivity; viral, fungal, or tubercular skin infections

Pregnancy

C – Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in humans; may use if benefits outweigh risk to fetus

Precautions

Hyperglycemia, edema, osteonecrosis, peptic ulcer disease, hypokalemia, osteoporosis, euphoria, psychosis, growth suppression, myopathy, and infections are possible complications of glucocorticoid use

 

Prednisone (Deltasone, Meticorten, Orasone, Sterapred)

Immunosuppressant for treatment of JRA. May decrease inflammation by reversing increased capillary permeability and suppressing PMN activity. Stabilizes lysosomal membranes and also suppresses lymphocytes and antibody production.

Adult

7.5 mg PO qd for short-term treatment while waiting for efficacy of other antirheumatic drugs

Pediatric

4-5 mg/m2/d PO; alternatively, 0.05-2 mg/kg PO divided bid/qid; taper over 2 wk, as symptoms resolve and other antirheumatic drugs take effect

Coadministration with estrogens may decrease prednisone clearance; concurrent use with digoxin may cause digitalis toxicity secondary to hypokalemia; phenobarbital, phenytoin, and rifampin may increase metabolism of glucocorticoids (consider increasing maintenance dose); monitor for hypokalemia with coadministration of diuretics

Documented hypersensitivity; viral infection; peptic ulcer disease; hepatic dysfunction; connective tissue infections; fungal or tubercular skin infections; GI disease

Pregnancy

C – Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in humans; may use if benefits outweigh risk to fetus

Precautions

Abrupt discontinuation of glucocorticoids may cause adrenal crisis; hyperglycemia, edema, osteonecrosis, myopathy, peptic ulcer disease, hypokalemia, osteoporosis, euphoria, psychosis, myasthenia gravis, growth suppression, and infections may occur with glucocorticoid use

 

Tumor necrosis factor (TNF) inhibitors

TNF is a cytokine of which 2 forms have been identified with similar biological properties. TNF-alpha or cachectin is produced predominantly by macrophages, and TNF-beta or lymphotoxin is produced by lymphocytes. TNF is but one of many cytokines involved in the inflammatory cascade that contributes to symptoms.

 

Etanercept (Enbrel)

Acts by binding and inhibiting TNF, a cytokine that contributes to inflammatory and immune response.

Adult

25 mg SC 2 times qwk

Pediatric

<4 years: Not established
4-17 years: 0.4 mg/kg SC 2 times qwk (administered at least 72-96 h apart); not to exceed 25 mg/dose
>17 years: Administer as in adults

Do not administer within 3 mo of live virus vaccines (eg, MMR)

Documented hypersensitivity; sepsis

Pregnancy

B – Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies in animals

Precautions

Caution in impaired renal function and asthma; discontinue administration if a serious infection develops; adverse effects may include injection site pain, localized erythema, rash, URI symptomatology, GI upset, nausea, vomiting, rhinitis, and cough; adverse events in children and adults are similar in frequency and type, those reported more commonly include headache (19%), nausea (9%), abdominal pain (19%), and vomiting (13%); immunizations should be brought up-to-date prior to initiating; rare cases of lupuslike symptoms and heart failure have been reported (discontinue treatment if symptoms develop)

Immunomodulator

 

Abatacept (Orencia)

Selective costimulation modulator that inhibits T-cell activation by binding to CD80 and CED86, thereby blocking CD28 interaction. CD28 interaction provides a signal needed for full T-cell activation that is implicated in RA pathogenesis. Indicated for reducing signs and symptoms of RA, slowing progression of structural damage and improving physical function in adults with moderate-to-severe RA who have inadequate response to DMARDs, methotrexate, or TNF antagonists. May be used as monotherapy or with DMARDs (other than TNF antagonists, because of increased risk of serious infections [4.4% vs 0.8%]). Not recommended for concomitant use with anakinra (insufficient experience).

Adult

Dose according to body weight; after initial administration, repeat at 2 and 4 wk after first infusion, then q4wk; infuse over 30 min
<60 kg: 500 mg IV
60-100 kg: 750 mg IV
>100 kg: 1 g IV

Pediatric

DAFTAR PUSTAKA

  • Miller ML, Cassidy JT. Juvenile Rheumatoid arthritis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds) : Textbook of Pediatrics. 17th Ed Philadelphia, WB Saunders 2004. pp.  799-804.
  • Utsinger PD, Zvaifla NJ, Ehrlich GE. Rheumatoid arthritis. Philadelphia: JB Lippincott, 1985.
  • Fye KH, Sack HE. Rheumatic diseases. Dalam: Stites DP, Terr AI, penyunting. Basic and clinical immunology; edisi ke-7. Norwalk: Appleton & Lange, 1991; 438-63.
  • Kaufman RA, Lovell DJ. Infantile onset multisystem inflammatory disease: radiologic findings. Radiology 1986; 160:74-6.
  • McCarty GA. Update on laboratory studies and relationship to rheumatic and allergic disease. Ann Allergy 1986; 55: 421-33.
  • Miller M. Juvenile rheumatoid arthritis. eMedicine, 2006.
  • McCoy, JM, Wick JR, Audoly LP. The role of PGE2 receptors in the pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. JCI, 2002; 110 : 651-658.
  • Modesto C., Woo P., Garcia-Consuegra J. Systemic onset juvenile chronic arthritis, polyarticular pattern and hip involvement as markers for a bad prognosis. Clin Exp Rheumatol 2001; 19 : 211-7.
  • Cassidy JT, Petty RE. Chronic arthritis in childhood. Dalam: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, dkk, penyunting. Textbook of pediatrics rheumatology: edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; 206-45.
    • Stark LJ, Janicke DM, McGrath AM, et al. Prevention of osteoporosis: a randomized clinical trial to increase calcium intake in children with juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr Psychol. Jul-Aug 2005;30(5):377-86. [Medline].
    • Tucker LB, Cabral DA. Transition of the adolescent patient with rheumatic disease: issues to consider. Pediatr Clin North Am. Apr 2005;52(2):641-52, viii. [Medline].
    • Verbsky JW, White AJ. Effective use of the recombinant interleukin 1 receptor antagonist anakinra in therapy resistant systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol. Oct 2004;31(10):2071-5. [Medline].
    • Wallace CA, Huang B, Bandeira M, et al. Patterns of clinical remission in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. Nov 2005;52(11):3554-62. [Medline].
    • Wihlborg C, Babyn P, Ranson M, Laxer R. Radiologic mimics of juvenile rheumatoid arthritis. Pediatr Radiol. May 2001;31(5):315-26. [Medline].
    • Yokota S. Interleukin 6 as a therapeutic target in systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol. Sep 2003;15(5):581-6. [Medline].
    • Adams A, Lehman TJ. Update on the pathogenesis and treatment of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. Sep 2005;17(5):612-6. [Medline].
    • Alsufyani K, Ortiz-Alvarez O, Cabral DA, et al. The role of subcutaneous administration of methotrexate in children with juvenile idiopathic arthritis who have failed oral methotrexate. J Rheumatol. Jan 2004;31(1):179-82. [Medline].
    • Arabshahi B, Dewitt EM, Cahill AM, et al. Utility of corticosteroid injection for temporomandibular arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. Nov 2005;52(11):3563-9. [Medline].
    • Binstadt BA, Levine JC, Nigrovic PA, et al. Coronary artery dilation among patients presenting with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Pediatrics. Jul 2005;116(1):e89-93. [Medline].
    • Degotardi PJ, Revenson TA, Ilowite NT. Family-level coping in juvenile rheumatoid arthritis: assessing the utility of a quantitative family interview. Arthritis Care & Research. 1999;12:314-24. [Medline].
    • Foster HE, Marshall N, Myers A, et al. Outcome in adults with juvenile idiopathic arthritis: a quality of life study. Arthritis Rheum. Mar 2003;48(3):767-75. [Medline].
    • Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N, et al. Methotrexate in resistant juvenile rheumatoid arthritis. Results of the U.S.A.-U.S.S.R. double-blind, placebo-controlled trial. The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group and The Cooperative Children”s Study Group. N Engl J Med. Apr 16 1992;326(16):1043-9. [Medline].
    • Ilowite NT. Current treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics. Jan 2002;109(1):109-15. [Medline].
    • LeBovidge JS, Lavigne JV, Donenberg GR, Miller ML. Psychological adjustment of children and adolescents with chronic arthritis: a meta-analytic review. J Pediatr Psychol. Jan-Feb 2003;28(1):29-39. [Medline].
    • Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al. Etanercept in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. N Engl J Med. Mar 16 2000;342(11):763-9. [Medline].
    • Miller ML. Use of imaging in the differential diagnosis of rheumatic diseases in children. Rheum Dis Clin North Am. Aug 2002;28(3):483-92. [Medline].
    • Rabinovich CE. Bone metabolism in childhood rheumatic disease. Rheum Dis Clin North Am. Aug 2002;28(3):655-67, vii-viii. [Medline].
    • Rajaraman RT, Kimura Y, Li S, et al. Retrospective case review of pediatric patients with uveitis treated with infliximab. Ophthalmology. Feb 2006;113(2):308-14. [Medline].
    • Rapoff MA. Assessing and enhancing adherence to medical regimens for juvenile rheumatoid arthritis. Pediatr Ann. Jun 2002;31(6):373-9. [Medline].
    • Ravelli A, Magni-Manzoni S, Pistorio A, et al. Preliminary diagnostic guidelines for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. J Pediatr. May 2005;146(5):598-604. [Medline].
    • Ravelli A, Martini A. Early predictors of outcome in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol. Sep-Oct 2003;21(5 Suppl 31):S89-93. [Medline].
    • Richards JC, Tay-Kearney ML, Murray K, Manners P. Infliximab for juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Clin Experiment Ophthalmol. Oct 2005;33(5):461-8. [Medline].
    • Robertson LP, Hickling P. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis is a differential diagnosis of juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis. Sep 2001;60(9):828-31. [Medline][Full Text].
    • Schwartz MM, Simpson P, Kerr KL, Jarvis JN. Juvenile rheumatoid arthritis in African Americans. J Rheumatol. Sep 1997;24(9):1826-9. [Medline].
    • Scola MP, Imagawa T, Boivin GP, et al. Expression of angiogenic factors in juvenile rheumatoid arthritis: correlation with revascularization of human synovium engrafted into SCID mice. Arthritis Rheum. Apr 2001;44(4):794-801. [Medline].
    • Shulman ST, Ayoub EM. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol. Sep 2002;14(5):562-5. [Medline].
    • Spiegel LR, Schneider R, Lang BA, et al. Early predictors of poor functional outcome in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis: a multicenter cohort study. Arthritis Rheum. Nov 2000;43(11):2402-9. [Medline].
  • Adams A, Lehman TJ. Update on the pathogenesis and treatment of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. Sep 2005;17(5):612-6. 
  • Alsufyani K, Ortiz-Alvarez O, Cabral DA, et al. The role of subcutaneous administration of methotrexate in children with juvenile idiopathic arthritis who have failed oral methotrexate. J Rheumatol. Jan 2004;31(1):179-82. 
  • Arabshahi B, Dewitt EM, Cahill AM, et al. Utility of corticosteroid injection for temporomandibular arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. Nov 2005;52(11):3563-9. 
  • Binstadt BA, Levine JC, Nigrovic PA, et al. Coronary artery dilation among patients presenting with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Pediatrics. Jul 2005;116(1):e89-93. 
  • Degotardi PJ, Revenson TA, Ilowite NT. Family-level coping in juvenile rheumatoid arthritis: assessing the utility of a quantitative family interview. Arthritis Care & Research. 1999;12:314-24. 
  • Foster HE, Marshall N, Myers A, et al. Outcome in adults with juvenile idiopathic arthritis: a quality of life study. Arthritis Rheum. Mar 2003;48(3):767-75. 
  • Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N, et al. Methotrexate in resistant juvenile rheumatoid arthritis. Results of the U.S.A.-U.S.S.R. double-blind, placebo-controlled trial. The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group and The Cooperative Children”s Study Group. N Engl J Med. Apr 16 1992;326(16):1043-9. 
  • Ilowite NT. Current treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics. Jan 2002;109(1):109-15. 
  • LeBovidge JS, Lavigne JV, Donenberg GR, Miller ML. Psychological adjustment of children and adolescents with chronic arthritis: a meta-analytic review. J Pediatr Psychol. Jan-Feb 2003;28(1):29-39. 
  • Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al. Etanercept in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. N Engl J Med. Mar 16 2000;342(11):763-9. 
  • Miller ML. Use of imaging in the differential diagnosis of rheumatic diseases in children. Rheum Dis Clin North Am. Aug 2002;28(3):483-92. 
  • Rabinovich CE. Bone metabolism in childhood rheumatic disease. Rheum Dis Clin North Am. Aug 2002;28(3):655-67, vii-viii. 
  • Rajaraman RT, Kimura Y, Li S, et al. Retrospective case review of pediatric patients with uveitis treated with infliximab. Ophthalmology. Feb 2006;113(2):308-14. 
  • Rapoff MA. Assessing and enhancing adherence to medical regimens for juvenile rheumatoid arthritis. Pediatr Ann. Jun 2002;31(6):373-9. 
  • Ravelli A, Magni-Manzoni S, Pistorio A, et al. Preliminary diagnostic guidelines for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. J Pediatr. May 2005;146(5):598-604. 
  • Ravelli A, Martini A. Early predictors of outcome in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol. Sep-Oct 2003;21(5 Suppl 31):S89-93. 
  • Richards JC, Tay-Kearney ML, Murray K, Manners P. Infliximab for juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Clin Experiment Ophthalmol. Oct 2005;33(5):461-8. 
  • Robertson LP, Hickling P. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis is a differential diagnosis of juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis. Sep 2001;60(9):828-31. 
  • Schwartz MM, Simpson P, Kerr KL, Jarvis JN. Juvenile rheumatoid arthritis in African Americans. J Rheumatol. Sep 1997;24(9):1826-9. 
  • Scola MP, Imagawa T, Boivin GP, et al. Expression of angiogenic factors in juvenile rheumatoid arthritis: correlation with revascularization of human synovium engrafted into SCID mice. Arthritis Rheum. Apr 2001;44(4):794-801. 
  • Shulman ST, Ayoub EM. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol. Sep 2002;14(5):562-5. 
  • Spiegel LR, Schneider R, Lang BA, et al. Early predictors of poor functional outcome in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis: a multicenter cohort study. Arthritis Rheum. Nov 2000;43(11):2402-9. 
  • Stark LJ, Janicke DM, McGrath AM, et al. Prevention of osteoporosis: a randomized clinical trial to increase calcium intake in children with juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr Psychol. Jul-Aug 2005;30(5):377-86. 
  • Tucker LB, Cabral DA. Transition of the adolescent patient with rheumatic disease: issues to consider. Pediatr Clin North Am. Apr 2005;52(2):641-52, viii. 
  • Verbsky JW, White AJ. Effective use of the recombinant interleukin 1 receptor antagonist anakinra in therapy resistant systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol. Oct 2004;31(10):2071-5. 
  • Wallace CA, Huang B, Bandeira M, et al. Patterns of clinical remission in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. Nov 2005;52(11):3554-62. 
  • Wihlborg C, Babyn P, Ranson M, Laxer R. Radiologic mimics of juvenile rheumatoid arthritis. Pediatr Radiol. May 2001;31(5):315-26. 
  • Yokota S. Interleukin 6 as a therapeutic target in systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol. Sep 2003;15(5):581-6.   

 

Provided by

DR WIDODO JUDARWANTO SpA
children’s ALLERGY CLINIC

JL TAMAN BENDUNGAN ASAHAN 5 JAKARTA PUSAT, JAKARTA INDONESIA 10210

PHONE : (021) 70081995 – 5703646

email :  judarwanto@gmail.com\

htpp://www.childrenallergyclinic.wordpress.com/

 

 

 

Copyright © 2009, Children Allergy Clinic Information Education Network. All rights reserved.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: