Posted by: Indonesian Children | September 1, 2009

United Systemic Disease : Alergi Sebuah Penyakit Sistemik

 

United Systemic Disease : Alergi Sebuah Penyakit Sistemik

Widodo Judarwanto

email : judarwanto@gmail.com,

http://www.childrenclinic.wordpress.com/

 

Seorang anak mengalami keluhan batuk pilek berulang selama 3 bulan tidak kunjung membaik. Sudah berbagai dokter spesialis dikunjungi (dokter spesialis anak, dokter spesialis paru anak, dokter THT)  sudah bermacam-macam obat diresepkan ternyata penyakitnya tak kunjung sembuh. Sebulan sebelumnya orangtua sudah direpotkan dengan masalah gangguan kulit pada ke dua kaki yang tak kunjung sembuh juga, padahal sudah bolak-balik 3 kali ke dokter kulit. Belum lagi saat bulan ke 2 penyakit disertai oleh komplikasi sinusitis dan infeksi telinga (otitis media). Tidak hanya itu ternyata saat batuk belum sembuh anak mengalami gangguan nyeri perut dan muntah berulang yang tak kunjung membaik. Akhirnya harus dikonsulkan ke dokter ahli pencernaan anak.  Disamping itu orangtuanya masih harus dipusingkan lagi oleh permasalahan anak di sekolah. Berbagai keterlambatan perkembangan dan gangguan konsentrasi membuat anak harus melakukan terapi okupasi setiap 3 kali seminggu. Setelah dihitung-hitung sudah lebih 6 dokter yang terlibat dalam penanganannya. Belum lagi setiap dokter memberi obat, jadi total obat yang diokonsumsi adalah lebih dari 15 jenis obat belum termasuk vitamin yang harus dihabiskan. Saat dikonsulkan ke dokter lainnya, ternyata semua gejala tersebut dapat dibuktikan berkaitan dengan alergi. Begitu alergi ditangani dengan berbagai gejala tersebut membaik bersamaan.

Background

  • Dalam beberapa dekade terakhir ini ada terdapat kecenderungan penyakit  alergi pada anak meningkat tajam. Tampaknya masalah alergi akan menjadi masalah yang cukup dominan dalam bidang kesehatan anak di masa yang akan datang. Sebelumnya terdapat kecenderungan dlam masyarakat dan sebagian besar klinisi yang berkecimpung dalam kesehatan anak masih banyak disibukkan oleh penyakit infeksi. Sehingga kasus alergi pada anak belum banyak diperhatikan secara baik dan benar baik oleh para orang tua atau sebagian kalangan dokter sekalipun. Tetapi dengan semakin meningkatnya pengetahuan masyarakat akan pencegahan penyakit infeksi, maka penyakit infeksi pada anak tampaknya bukan masalah menjadi yang utama. Dengan adanya fenomena tersebut tampaknya dalam beberapa tahun belakangan ini perhatian terhadap kasus alergi tampak juga meningkat pesat.
  • Alergi makanan dapat menyerang semua organ dan system tubuh tanpa terkecuali mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki dengan berbagai bahaya dan komplikasi yang mungkin bisa terjadi, termasuk gangguan perilaku. Alergi pada anak  sangat beresiko untuk mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak. Manifestasi inilah yang mengakibatkan mengapa alergi disebut sebagai penyakit sistemik.
  • Dalam berbagai laporan penelitian menunjukkan bahwa berbagai kasus alergi sering berkaitan dengan manifestasi lainnya. Dalam kasus dermatitis atopi ternyata dalam beberapa penelitian meyebutkan studi epidemiologis yang menujukkan keterkaitan. berbagai laporan ilmiah menunjukkan hubungan yang kuat antara penyakit rinitis dan sakit asma. Pada kenyataannya, sakit asma dan rinitis merupakan bagian dari penyakit saluran nafas. Dengan menggunakan data epidemiologi dan penelitian secara imunopatofisiologi, hubungan antara kondisi penyakit inflamasi ini menjadi jelas. Penelitian memperlihatkan jumlah penderita asma yang juga menderita alergi rinitis lebih tinggi dibandingkan dengan jumlah keseluruhan penderita asma. Bahkan beberapa penelitian lainnya menyebutkan ternyata berbagai hangguan saluran cerna, dermatitis (kulit), asma dan rinitis sering dikaitkan sebagai satu manifestasi klinis dalam gangguan alergi.
  • Rinitis alergik dan asma sering  dikelompokkan sebagai penyakit saluran napas bagian atas dan  bagian bawah, meskipun pada kenyataannya kedua penyakit  tersebut sering terdapat pada penderita yang sama. Penatalaksanaannya sering dilakukan oleh dua spesialis minat yang berbeda.  Seorang spesialis paru anak yang menangani kasus asma sering menitikberatkan pada gejala sesak pasien dan  sangat sedikit menaruh perhatian kepada saluran napas bagian  atas atau bahkan saluran cerna. Demikian pula sebaliknya ahli  THT terfokus kepada hidung atau sinus, tanpa pernah menanyakan keluhan asmanya padahal dalam praktek sangat  banyak kaitan antara saluran napas bagian atas dan bawah atau  lebih spesifik lagi kaitan rinitis dan asma.
  • Demikian juga manifestasi alergi alinnya ternyata dapat menganggu semua oragaorgan tubuh secra bersamaan baik saluran cerna, kulit, hidung, saluran napas, gangguan perilaku, ganggan tidur dan berbagai ganggan perilaku lainnya.
  • Keterkaitan manifestasi berbagai tanda dan gejala sistemik dapat menunjang penatalaksanaan penyakit alergi lebih menyeluruh dengan tidak memisah-misahkan bahwa penyakit alergi adalah sebuah penyakit sistemik.
  • Alergi sebagai sebuah penyakit sistemik tampaknya dapat disebut sebagai United Systemic Disease, yaitu sebuah penyakit sistemik yang mengganggua dua atau lebih oragan tubuh dan sistem tubuh secara bersamaan dalam sebuah individu yang berkaitan dengan penyebab yang sama.

Alergi makanan penyakit sistemik

  • Alergi makanan dapat menyerang semua organ dan system tubuh tanpa terkecuali mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki dengan berbagai bahaya dan komplikasi yang mungkin bisa terjadi. Alergi pada anak  sangat beresiko untuk mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak. Manifestasi inilah yang m,engakibatkan mengapa alergi disebut sebagai penyakit sistemik.
  • Keluhan alergi sering sangat misterius, sering berulang, berubah-ubah datang dan pergi tidak menentu. Kadang minggu ini sakit tenggorokan, minggu berikutnya sakit kepala, pekan depannya diare selanjutrnya sulit makan hingga berminggu-minggu.  Bagaimana keluhan  yang berubah-ubah dan misterius itu terjadi. Ahli alergi modern berpendapat serangan alergi atas dasar target organ (organ sasaran).
  • Reaksi alergi merupakan manifestasi klinis yang disebabkan karena proses alergi pada seseorang anak yang dapat menggganggu semua sistem tubuh dan organ tubuh anak.. Organ tubuh atau sistem tubuh tertentu mengalami gangguan atau serangan lebih banyak dari organ yang lain. Mengapa berbeda, hingga saat ini masih belum banyak terungkap. Gejala tergantung dari organ atau sistem tubuh , bisa terpengaruh bisa melemah. Jika organ sasarannya paru bisa menimbulkan batuk atau sesak, bila pada kulit terjadi dermatitis atopik. Tak terkecuali otakpun dapat terganggu oleh reaksi alergi. Apalagi organ terpeka pada manusia adalah otak. Sehingga dapat dibayangkan banyaknya gangguan yang bisa  terjadi.

MANIFESTASI KLINIS YANG SERING DIKAITKAN DENGAN ALERGI PADA BAYI : 

  • KULIT : sering timbul bintik kemerahan terutama di pipi, telinga dan daerah yang tertutup popok. Kerak di daerah rambut. Timbul bekas hitam seperti tergigit nyamuk. Kotoran telinga berlebihan & berbau. Bekas suntikan BCG bengkak dan bernanah. Timbul bisul.
  • SALURAN CERNA : GASTROOESEPHAGEAL REFLUKS ATAU GER, Sering MUNTAH/gumoh, kembung,“cegukan”, buang angin keras dan sering, sering rewel gelisah (kolik) terutama malam hari, BAB > 3 kali perhari, BAB tidak tiap hari. Feses warna hijau,hitam dan berbau.  Sering “ngeden & beresiko Hernia Umbilikalis (pusar), Scrotalis, inguinalis. Air liur berlebihan. Lidah/mulut sering timbul putih, bibir kering
  • SALURAN NAPAS : Napas grok-grok, kadang disertai batuk ringan. Sesak pada bayi baru lahir disertai kelenjar thimus membesar (TRDN/TTNB) 
  • HIDUNG : Bersin, hidung berbunyi, kotoran hidung banyak, kepala sering miring ke salah satu sisi karena salah satu sisi hidung buntu, sehingga beresiko ”KEPALA PEYANG”.
  • MATA : Mata berair atau timbul kotoran mata (belekan) salah satu sisi.
  • KELENJAR : Pembesaran kelenjar di leher dan kepala belakang bawah.  
  • PEMBULUH DARAH :  telapak tangan dan kaki seperti pucat, sering terba dingin
  • GANGGUAN HORMONAL : keputihan/keluar darah dari vagina, timbul bintil merah bernanah, pembesaran payudara, rambut rontok.
  • PERSARAFAN : Mudah kaget bila ada suara keras. Saat menangis : tangan, kaki dan bibir sering gemetar atau napas tertahan/berhenti sesaat (breath holding spells)
  • PROBLEM MINUM ASI : minum berlebihan, berat berlebihan krn bayi sering menangis dianggap haus (haus palsu : sering menangis belum tentu karena haus atau bukan karena ASI kurang.). Sering menggigit puting sehingga luka. Minum ASI sering tersedak, karena hidung buntu & napas dengan mulut. Minum ASI lebih sebentar pada satu sisi,`karena satu sisi hidung buntu, jangka panjang bisa berakibat payudara besar sebelah. 

MANIFESTASI KLINIS YANG SERING DIKAITKAN DENGAN ALERGI PADA ANAK

  • SALURAN NAPAS DAN HIDUNG : Batuk / pilek lama (>2 minggu), ASMA, bersin, hidung buntu, terutama malam dan pagi hari. MIMISAN, suara serak, SINUSITIS, sering menarik napas dalam.
  • KULIT : Kulit timbul BISUL, kemerahan, bercak putih dan bekas hitam seperti tergigit nyamuk. Warna putih pada kulit seperti ”panu”. Sering menggosok mata, hidung, telinga, sering menarik atau memegang alat kelamin karena gatal. Kotoran telinga berlebihan, sedikit berbau, sakit telinga bila ditekan (otitis eksterna).
  • SALURAN CERNA : Mudah MUNTAH bila menangis, berlari atau makan banyak. MUAL pagi hari. Sering Buang Air Besar (BAB)  3 kali/hari atau lebih, sulit BAB (obstipasi), kotoran bulat kecil hitam seperti kotoran kambing, keras, sering buang angin, berak di celana. Sering KEMBUNG, sering buang angin dan bau tajam. Sering NYERI PERUT.
  • GIGI DAN MULUT : Nyeri gigi, gigi berwarna kuning kecoklatan, gigi rusak, gusi mudah bengkak/berdarah. Bibir kering dan mudah berdarah, sering SARIAWAN, lidah putih & berpulau, mulut berbau, air liur berlebihan.
  • PEMBULUH DARAH Vaskulitis (pembuluh darah kecil pecah) : sering LEBAM KEBIRUAN pada tulang kering kaki atau pipi atas seperti bekas terbentur. Berdebar-debar, mudah pingsan, tekanan darah rendah.
  • OTOT DAN TULANG : nyeri kaki, kadang nyeri dada terutama saat malam hari
  • SALURAN KENCING : Sering minta kencing, BED WETTING (semalam  ngompol 2-3 kali)
  • MATA : Mata gatal, timbul bintil di kelopak mata (hordeolum). Kulit hitam di area bawah kelopak mata. memakai kaca mata (silindris) sejak usia 6-12 tahun.
  • HORMONAL : rambut berlebihan di kaki atau tangan, keputihan, gangguan pertumbuhan tinggi badan.
  • Kepala,telapak kaki/tangan sering teraba hangat. Berkeringat berlebihan meski dingin (malam/ac). Keringat  berbau.
  • FATIQUE :  mudah lelah, sering minta gendong

GANGGUAN PERILAKU YANG SERING MENYERTAI PENDERITA ALERGI PADA ANAK

  • SUSUNAN SARAF PUSAT : sakit kepala, MIGRAIN, TICS (gerakan mata sering berkedip), , KEJANG NONSPESIFIK (kejang tanpa demam & EEG normal).
  • GERAKAN MOTORIK BERLEBIHAN Mata bayi sering melihat ke atas. Tangan dan kaki bergerak terus tidak bisa dibedong/diselimuti. Senang posisi berdiri bila digendong, sering minta turun atau sering menggerakkan kepala ke belakang, membentur benturkan kepala. Sering bergulung-gulung di kasur, menjatuhkan badan di kasur (“smackdown”}. ”Tomboy” pada anak perempuan : main bola, memanjat dll.
  • GANGGUAN TIDUR MALAM : sulit tidur bolak-balik ujung ke ujung, tidur posisi “nungging”, berbicara,tertawa,berteriak, sering terbangun duduk saat tidur,,mimpi buruk, “beradu gigi”
  • AGRESIF MENINGKAT sering memukul kepala sendiri, orang lain. Sering menggigit, menjilat, mencubit, menjambak (spt “gemes”)
  • GANGGUAN KONSENTRASI: cepat bosan sesuatu aktifitas kecuali menonton televisi,main game, baca komik, belajar. Mengerjakan sesuatu  tidak bisa lama, tidak teliti, sering kehilangan barang, tidak mau antri, pelupa, suka “bengong”, TAPI ANAK TAMPAK CERDAS
  • EMOSI TINGGI (mudah marah, sering berteriak /mengamuk/tantrum), keras kepala, negatifisme
  • GANGGUAN KESEIMBANGAN KOORDINASI DAN MOTORIK : Terlambat bolak-balik, duduk, merangkak dan berjalan. Jalan terburu-buru, mudah terjatuh/ menabrak, duduk leter ”W”. 
  • GANGGUAN SENSORIS : sensitif terhadap suara (frekuensi tinggi) , cahaya (silau), raba (jalan jinjit, flat foot, mudah geli, mudah jijik)
  • GANGGUAN ORAL MOTOR : TERLAMBAT BICARA, bicara terburu-buru, cadel, gagap. GANGGUAN MENELAN DAN MENGUNYAH, tidak bisa  makan makanan berserat (daging sapi, sayur, nasi) Disertai keterlambatan pertumbuhan gigi.
  • IMPULSIF : banyak bicara,tertawa berlebihan, sering memotong pembicaraan orang lain
  • Memperberat gejala AUTIS dan ADHD

 

End point

  • Dengan melakukan kajian ilmiah melalui analisa data epidemiologi serta berbagai laporan kasus, ternyata menunjukkan berbagai manifestasi klinis alergi sering kali bersamaan satu sama lain.
  • Dasar pemikiran bahwa alergi adalah suatu penyakit sistemik merujuk pada manifestasi alergi makanan ternyata dapat mengganggu semua organ dan sistem tubuh.
  • Keterkaitan berbagai manifestasi sistemik tersebut menjadi bagian dari manifestasi alergi sering masih menjadi kontroversi diantara klinisi dan peneliti, karena dasar diagnosis dalam penegakkan alergi makanan yang dipakai seharusnya adalah diagnosis klinis. Tetapi selama ini para klinisi sering mengandalkan tes alergi dan berbagai pemeriksaan penunjang lainnya.
  • Meskipun demikian sampai sekarang belum jelas mekanisme hubungan alergik dan berbagai gangguan sistemik yang ditimbulkan padahal hampir semuanya manifestasi klinis tersebut telah dilaporkan dalam laporan kasus ilmiah.
  • Keterkaitan manifestasi berbagai tanda dan gejala sistemik dapat menunjang penatalaksanaan penyakit alergi lebih menyeluruh dengan tidak memisah-misahkan bahwa penyakit alergi adalah sebuah penyakit sistemik.
  • Penatalaksanaan penyakit alergi secara menyeluruh secara bersamaan dapat lebih meningkatkan efektifitas dan efisiensi waktu, biaya dan tenaga.

 

Referensi

  • Tollefsen E, Langhammer A, Bjermer L, Romundstad P, Holmen TL. Allergy: a systemic disease? The HUNT and Young-HUNT study, Norway Pediatr Allergy Immunol. 2008 Dec;19(8):730-6. Epub 2008 Feb 25
  • Bielory L. (2000) Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 106: 1019-32.
  • Reingardt D, Scgmidt E. Food Allergy.Newyork:Raven Press,1988.
  • Walker-Smith JA, Ford RP, Phillips AD. The spectrum of gastrointestinal allergies to food. Ann Allergy 1984;53:629-36.
  • Judarwanto W. General manifestation of allergy in children under 5 years, 2003. (unpublished)
  • Hill DJ, Firer MA, Shelton MJ, Hosking CS. Manifestations of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings. J Pediatr 1986;109:270-6.
  • Powell G. Milk and soy induced enterocolitis of infancy; clinical features and standardization of challenge. J Pediatr 1978;93:553-60.
  • Judarwanto W. Manifestation of allergy in infancy,2002. (unpublished)
  • Ellen W. Cutler.The Food Allergy Cure: A New Solution to Food Cravings, Obesity, Depression, Headaches, Arthritis, & Fatigue.London 2003.
  • Judarwanto W.  Behaviour disturbance  in children allergies with gastrointestinal manifestation, 2002. (unpublished)
  • Eseverri JL, Cozzo M, Marin AM, Botey J. Epidemiology and chronology of allergic diseases and their risk factors. Allergol Immunopathol (Madr). 1998;26(3):90-97.
  • King WP. Food hypersensitivity in otolaryngology. Manifestations, diagnosis, and treatment. Otolaryngol Clin North Am. 1992;25(1):163-179.
  • Stubner UP, Gruber D, Berger UE, Toth J, Marks B, Huber J, Horak F.The influence of female sex hormones on nasal reactivity in seasonal allergic rhinitis.
  • Joyce DP, Chapman KR, Balter M, Kesten S. Asthma and allergy avoidance knowledge and behavior in postpartum women. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79(1):35-42.
  • Rinkel HJ. Food Allergy. J Kansas Med Soc. 1936;37:177.
  • Frederick JK. Food intolerance and food allergy. Scweiz Med Wochenschr. 1999;129(24):9280933.
  • Harley RD.Pediatric Opthalmology, Philadelphia, 1975. W.B. Saunders Companya.
  • Harper J, Oranye A, Prose N ed. Textbook  pediatric dematology. London : Balckwell Science, 2000.h:1730-1760
  • Kitts D, Yuan Y. Joneja J, et al. Adverse reactions to food constituents: allergy, intolerance , and autoimmunity. Can J Physiol Pharmacol. 1997;75(4):241-254.
  • Eseverri JL, Cozzo M, Marin AM, Botey J.  Epidemiology and chronology of allergic diseases and their risk factors.  Allergol Immunopathol (Madr). 1998;26(3):90-97
  • Jolicoeur LM, Boyer JG, Reeder CE, Turner J. Influence of asthma or allergies on the utilization of health care resources and quality of life of college students. J Asthma. 1994;31(4):251-267.
  • Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, et al.  Prevalence of IgE-mediated food allergy among children with atopic dermatitis.  Pediatrics. 1998;101(3):E8.
  • Hill DJ, Hosking CS, Heine RG. Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and South-East Asia: identification and targets for treatment. Ann Med. 1999;31(4):272-281.
  • Keith Mumby. Allergy Handbook,Dunitz London, 1988;12-54.
  • Kulig M, Bergmann R, Klettke U, et al.  Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first 6 years of life. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(6):1173-1179.
  • Rance R, Kanny G, Dutau G, Moneret Vautrin DA. Food allergens in children. Arch Pediatr. 1999;6(Suppl1):61S-66S.
  • Opper FH, Burakoff R. Food allergy and intolerance. Gastroenterologist. 1993;1(3):211-220.
  • Ahmed T, Sumazaki R, Shin K, et al. Humoral immune and clinical responses to food antigens following acute diarrhoea in children. J Paediatr Child Health. 1998;34(3):229-232.
  • Eseverri JL, Cozzo M, Marin AM, Botey J. Epidemiology and chronology of allergic diseases and their risk factors. Allergol Immunopathol (Madr). 1998;26(3):90-97.
  • Rance R, Kanny G, Dutau G, Moneret Vautrin DA. Food allergens in children. Arch Pediatr. 1999;6(Suppl1):61S-66S.
  • Van d Laar MA, Aalbers M, Bruins FG, et al. Food intolerance in rheumatoid arthritis. II. Clinical and histological aspects.  Am Rheum Dis. 1992;51(3):303-306.
  • Schrander JJ, Marcelis C, deVried MP, van Santen Hoeufft HM. Does food intolerance play a role in juvenile chronic arthritis? Br J Rheumatol. 1997;36(8):905-908.
  • Corrado G, Luzzi I, Lucarelli S, et al. Positive association between Helicobacter pylori infection and food allergy in children. Scand J Gastroenterol. 1998;33(11):1135-1139.
  • Rance R, Kanny G, Dutau G, Moneret Vautrin DA. Food allergens in children. Arch Pediatr. 1999;6(Suppl1):61S-66S.
  • Nolan A, Lamey PJ, Milligan KA, Forsyth A. Recurrent aphthous ulceration and food sensitivity. J Oral Pathol Med. 1991;20(10):473-475.
  • Tirosh E, Scher A, Sadeh A, Jaffe M, Lavie P. Sleep characteristics of asthmatics in the first four years of life: a comparative study. Arch Dis Child 1993 Apr;68(4):481-3.
  • Judarwanto W. Night sleeps disturbance in children with allergic manifestation under 2 old years. 2003 (unpublished)
  • Kitts D, Yuan Y. Joneja J, et al. Adverse reactions to food constituents: allergy, intolerance , and autoimmunity. Can J Physiol Pharmacol. 1997;75(4):241-254.
  • Trotsky MB. Neurogenic vascular headaches, food and chemical triggers.  Ear Nose Throat J. 1994;73(4):228-230, 225-236.
  • Egger J, Carter CH, Soothill JF, Wilson J. Effect of diet treatment on enuresis in children with migraine or hyperkinetic behavior. Clin Pediatr (Phila). 1992;31(5):302-307.
  • Majamaa H, Miettinen A, Laine S, Isolauri E. Intestinal inflammation in children with atopic eczema: a faecal eosinophil cationic protein and tumour necrosis factor-alpha as non-invasive indicators of food allergy.  Clin Exp Allergy. 1998;26(2):181-187.
  • Dreborg S. Skin testing in the diagnosis of food allergy. Allergy Proc. 1991;12(4):251-254.
  • Overview Allergy Hormone.Htpp://www.allergycenter/allergy Hormone.
  • Allergy induced Behaviour Problems in children. Htpp://www.allergies/wkm/behaviour:
  • Brain allergic in Children.Htpp://www.allergycenter/UCK/allergy.

 

 

 

Provided by
children’s ALLERGY CLINIC

JL TAMAN BENDUNGAN ASAHAN 5 JAKARTA PUSAT, JAKARTA INDONESIA 10210

PHONE : (021) 70081995 – 5703646

htpp://www.childrenallergyclinic.wordpress.com/

 

Clinical and Editor in Chief :

WIDODO JUDARWANTO

email : judarwanto@gmail.com,

 

 

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider.

Copyright © 2009, Children Allergy Clinic Information Education Network. All rights reserved.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: